version imprimableRésumé des données et faits importants pour les patients atteints de GIST, extraits des exposés des conférenciers suivants:
- PD Dr.med. Bernhard Egger, médecin chef de la clinique pour la chirurgie viscérale à l’Inselspital, Berne
- Mme Lisa Jud, lic. phil., oncopsychologue à l’hôpital cantonal de Winterthur
- Prof. Dr.med. Serge Leyvraz, médecin en chef de la Fondation du Centre Pluridisciplinaire d’Oncologie au CHUV à Lausanne.
En ce qui concerne les informations qui vont suivre, je pars du principe que tous nos membres ont reçu et pris connaissance du résumé du „2ème forum sur les GIST de la Maison de la Vie pour les patients et leurs accompagnants qui a eu lieu les 22/23 octobre 2004 à Francfort-Eschborn“. Les rapports et définitions concernant les GIST ainsi que les informations que ce résumé contient ne seront donc pas repris ici. Si vous n’avez plus ce document, vous pouvez vous le procurer à nouveau auprès de son auteur (Dr. Ulrich Schnorf).
1. Principes actuels de la thérapie chirurgicale en cas de GIST
Monsieur le Dr. Egger a donné un aperçu des principes valables à l’heure actuelle pour le traitement chirurgical des GIST à la clinique pour la chirurgie viscérale de l’Inselspital. Cet exposé se trouve sur internet sous www.chirurgiebern.ch/fileadmin/viszeralchirurgie/viszeralchirurgie_users/pdf/gist2005.pdf
Un résumé des principes les plus importants figure ci-dessous; certains des procédés et des expériences déterminés par le département de chirurgie viscérale à Berne diffèrent légèrement de ceux du „Consensus-Meeting for the Management of GIST 2004“ de Lugano (Consensus).
Localisation de la tumeur primaire: estomac 48% (53%), intestin grêle 28% (15%), oesophage 10% (2%), duodénum 7% (9%), gros intestin 3,5% (17%), autre localisation 3,5% (4%). Les GIST peuvent ainsi apparaître dans tout le tractus digestif et se développent souvent sous la muqueuse, souvent sur la paroi intestinale.
Symptômes: non spécifiques et en général seulement lorsque la tumeur est avancée: maux de ventre, saignements, nausées, inappétence, sentiment de pression, flatulences. Aucun symptôme dans 20-30% des cas.
Tabelle du classement du risque des GIST: Taille de la tumeur Mitoses
Très faible risque (degré I) 2 cm < 5/50 HPF
Risque faible (degré II) 2-5 cm < 5/50 HPF
Risque moyen (degré III) < 5 cm 6-10/50 HPF
5-10 cm < 5/50 HPF
Risque élevé (degré IV) > 5 cm > 5/50 HPF
> 10 cm tous
Chaque taille > 10/50 HPF
Imagerie: a tomographie par ordinateur (CT), la tomographie par résonance magnétique (IRM) et la tomographie par émission de positrons (PET) sont les méthodes standard.
Dans des cas particuliers, l’endosonographie et l’artériographie peuvent également servir.
Diagnostic des tumeurs par biopsie: le département de chirurgie viscérale à Berne est plus prudent et diffère sur ce point partiellement du Consensus: une biopsie n’est effectuée que dans les cas de tumeurs endoluminales et visibles à l’endoscope, car on part du principe que les cellules cancéreuses dans le lumen gastrique sont éliminées par les jus gastriques très agressifs. On ne pratique jamais de biopsie sur les tumeurs intraabdominales et extraluminales, car le danger d’une dissémination des cellules cancéreuses dans la région abdominale serait alors trop important.
Technique chirurgicale: la résection de Wedge est autorisée en cas de tumeur abdominale ou de l’intestin grêle, à condition qu’elle soit effectuée dans le tissu sain. Dans les cas de tumeur de l’oesophage, de l’intestin grêle et du gros intestin, on doit en règle générale pratiquer la résection d’un segment.
En principe, toutes les GIST doivent être réséquées sans seeding/spilling dans le tissu sain (à savoir sans énucléation ou ablation), car sinon la tumeur réapparaît habituellement très vite au même endroit.
Dans la littérature médicale, on conseille une marge de sécurité de 2-5 cm. Par contre, le département de chirurgie viscérale de Berne affirme qu’une marge de 1 cm, par ex., peut être suffisante, mais qu’il faut absolument réséquer dans le tissu sain. (i.e. résection RO).
Lymphadénectomie: Consensus: pas nécessaire, étant donné que les GIST se développent très rarement dans les ganglions lymphatiques. Selon Berne, lorsqu’une opération oncologique avec lymphadénectomie s’impose, par ex. lors d’une opération de l’intestin grêle, on l’effectue.
Chirurgie laparoscopique: les experts du Consensus sont en principe contre cette méthode ou ne l’approuvent que lorsque la tumeur est < 2 cm. Berne l’utilise également dans les cas de tumeurs de plus grande taille, mais un facteur est très important: une technique no touch, car les GIST éclatent très facilement lorsqu’on les manipule fermement.
Moment de l’opération: en raison de la malignité (agressivité) potentielle des GIST, il ne faut pas attendre mais opérer rapidement en cas de diagnostic de suspicion ou confirmé de GIST (par ex. tumeur submuqueuse dans la paroi gastrique d’un diamètre de 2 cm).
Opération en cas de récidive : selon les experts et Berne, dans les cas où toutes les tumeurs peuvent être réséquées (par ex. métastases du foie seulement dans une moitié du foie), il faut à nouveau opérer. Sinon, traiter avec Glivec®, mais il faut de nouveau envisager une opération en cas de diminution des tumeurs entre le 4ème et le 12ème mois après le début du traitement. Il y a des situations où certaines métastases répondent bien à Glivec® et d’autres pas. Cela est dû à de nouvelles mutations. Il faut là aussi considérer la résection des foyers qui ne répondent pas.
Autre traitement invasif en cas de récidive, par ex. ablation par radiofréquence : chez les patients pour qui une opération est hors de question, d’autres méthodes peuvent également être envisagées dans le cadre des études en cas de métastases du foie, comme par ex. RITA (ablation par radiofréquence).
Type d’examen de contrôle : il faut dans tous les cas effectuer un contrôle par CT scan et/ou PET scan après les opérations. Cependant, il n’y a pas d’évidence concrète sur la façon dont ces contrôles doivent se dérouler. Berne préconise : pour les tumeurs de degré I et II, un contrôle après l’opération par CT scan (évent. PET scan) tous les 6 mois pendant 5 ans ; pour les tumeurs de degré III et IV, un contrôle par CT scan (évent. PET scan) tous les 3-4 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans. Par la suite, un contrôle annuel pendant toute la vie dans tous les cas.
Données de Berne : de 1998 à 2005, 29 patients atteints d’une GIST primaire ont été opérés à Berne : 17 hommes (59%) et 13 femmes (41%) ; âge médian lors de l’opération 62 ans (33-83 ans). Dans 26 de ces 29 cas, on a pu réséquer complètement dans le tissu sain (90%). Une énucléation a été effectuée dans un cas (ablation), et une résection partielle dans 2 cas. 4 patients ont été opérés par laparoscopie (14%). Aucune métastase des ganglions lymphatiques n’a été détectée sur le plan histologique. Biologie moléculaire : 80% étaient c-kit positifs (CD-117), 77% étaient CD-34 positifs. Follow-up : décès pendant l’opération : 0 ; survie sans récidive : 23 (79%), récidives 6 (21%), décès : 2 (7%), dû dans les deux cas à des infections ou un sepsis. Dans les 6 cas de récidive, il y a eu dans quatre cas 1, 3, 6, 9 récidives et 2 récidives dans deux cas. Durée médiane de l’observation 31 mois (1-118 mois).
Résumé :
2. Oncopsychologie (également appelée psycho oncologie)
Madame Jud a divisé son exposé en quatre chapitres :
Qu’est-ce que la psycho oncologie ?
Points importants
- l’aspect bio-psycho-social
- spécialisation et assistance complète, « l’attention concentrée sur le patients »
Lors d’un diagnostic de cancer, il y a de très nombreux thèmes et phases accablants : maladie mettant la vie en danger ; possibilités de traitement ; confiance dans le spécialiste ; information et communication ; douleurs ; effets secondaires ; progression de la maladie ; métastases ; dépendances. En outre : changement peut-être total de la vie ; profession ; famille ; capacité de travail ; perspectives.
Tous ces thèmes devraient être discutés en toute confiance avec un oncopsychologue. En général, les médecins n’ont pas le temps et souvent, les oncologues ne sont pas capables de dialoguer et communiquer sur ces sujets. C’est pourquoi il est tellement important d’avoir à disposition un oncopsychologue ou un psycho oncologue. Une partie de ces thèmes peuvent être traités dans un bon groupe d’entraide de patients. Toutefois, le dialogue avec un spécialiste compétent en qui le patient a confiance peut s’avérer également important et utile.
Rétrospective de l’évolution de la psycho oncologie
L’ouvrage de référence est encore l’œuvre de Fritz Meerwein et Walter Bräutigam « Einführung in die Psycho-Onkologie » (introduction à la psycho oncologie), 5ème édition, éditions Hans Huber. La 1ère édition a paru en 1980.
Souvent, la question est posée si des facteurs psycho-sociaux (stress, problèmes psychologiques) ont une influence sur l’apparition du cancer, s’il y a des « personnes à cancer ». Tout cela n’est pas démontré et souvent traité de façon peu sérieuse.
L’important est d’apprendre à vivre avec la maladie et d’améliorer la qualité de la vie.
Eléments principaux de la psycho oncologie actuelle
Recherche : vivre avec la maladie, influence de l’impact psychologique sur le système immunitaire. Les ligues contre le cancer/aide contre le cancer sont actives sur ce point.
La formation continue des psycho oncologues est importante.
La société suisse des psycho oncologues essaie par ex. de mettre en relation les domaines spécialisés. A titre d’exemple, les enfants de parents atteints du cancer représentent un des problèmes.
Le développement des offres pour les personnes concernées est important. Les ligues cantonales contre le cancer y travaillent également.
Le travail de Mme Jud à l’hôpital cantonal de Winterthur
Un domaine important est la communication d’informations lors de la radiothérapie et la chimiothérapie. En effet, outre l’entretien, il existe un programme Power Point pour ces traitements répétés de plusieurs semaines qui ont parfois des effets secondaires graves.
Le conseil et l’accompagnement ainsi qu’une écoute concentrée sur le patient est proposée. Ce qui compte, c’est l’offre, il ne faut pas forcer les patients.
Un point essentiel est également la formation continue et le conseil aux psycho oncologues eux-mêmes. Les thèmes du burn-out et sa prophylaxie doivent être traités, car le destin des patients atteints d’un cancer a aussi un impact sur les psycho oncologues.
En collaboration avec la ligue contre le cancer, une « thérapie mixte » est proposée depuis 3 ans à Winterthur ; deux cabinets externes spécialisés existent depuis 1 1/2 an. La ligue contre le cancer y participe financièrement.
En général, c’est surtout le problème financier qui n’est pas encore bien résolu. En effet, les caisses maladies ne paient que pour les patients hospitalisés.
Mme Jud m’a encore communiqué les faits suivants :
Les caisses maladies remboursent, dans le cadre de l’assurance obligatoire, les psychothérapies faites par un médecin ou les thérapies qu’un médecin délègue à un psychologue dans son cabinet.
Dans le cadre des assurances complémentaires, les caisses maladies remboursent les psychothérapies à des degrés différents, si le psychologue figure sur la liste des psychologues reconnus par les caisses.
Les ligues cantonales contre le cancer proposent aussi certaines de ces prestations.
Psycho oncologie à la Maison de la Vie (groupe d’entraide GIST Suisse):
La Maison de la Vie est en train de mettre au point de nouvelles mesures pour ses membres sur le thème de la psycho oncologie:
- Exposés orientés vers la pratique de deux psycho oncologues dans les groupes d’entraide GIST enregistrés en Allemagne (période juin-décembre 2005). Outre la communication des connaissances et avantages pratiques de la psycho oncologie, les participants pourront poser de nombreuses questions.
- Hotline psycho oncologique (projet pilote): = (premier) conseil téléphonique gratuit dans le domaine de la psycho oncologie. Les patients et les accompagnants (tous les membres de la Maison de la Vie) pourront bénéficier de cette offre avec un numéro de téléphone gratuit pour eux. La consultation téléphonique n’a pas pour but de répondre à des questions spécifiques sur les GIST, médicales ou concernant les traitements. Il s’agit de sujets psycho oncologiques, à savoir des questions sur la façon de surmonter la maladie pour le patient ou son accompagnant/-e. Durée du projet: du 31 août 2005 à fin janvier 2006.
Le conseil psychologique sera effectué par: Mme Irmgard Encke, psychologue dipl.
Conseil téléphonique hebdomadaire: le mercredi de 18 à 20 h.
Nous connaissons encore peu les possibilités en Suisse à l’heure actuelle. Je vais essayer au cours des prochains mois, en ma qualité de dirigeant du groupe d’entraide GIST Suisse d’établir une liste d’adresses de bons psycho oncologues et oncopsychologues qui puisse être communiquée à nos membres. De plus, je vais tenter d’éclaircir la question de la prise en charge des frais (ligues contre le cancer, aide contre le cancer, caisses maladies). Je vais essayer en outre d’en savoir plus sur l’offre des ligues contre le cancer. Je vous ferai parvenir ces informations en temps utile.
3. Etat actuel du traitement oncologique des GIST
Comme l’année dernière, le Prof. Leyvraz nous a donné une très bonne analyse de la maladie et de son traitement du point de vue des oncologues et des experts des GIST. De nombreuses informations qu’il a fournies lors de sa présentation de deux heures et lors des réponses aux questions concordent avec les données qui sont dans le protocole du forum sur les GIST de la Maison de la Vie des 22/23.10.04 à Francfort-Eschborn. Par conséquent, seuls les nouveaux éléments seront mentionnés dans le présent protocole. Afin d’avoir une vue d’ensemble, veuillez avoir sous la main le résumé du forum sur les GIST mentionné ci-dessus. Si vous ne l’avez pas, vous pouvez me le demander, comme je l’ai déjà indiqué plus haut.
Le développement de résistances à Glivec® (récidive, relapse, progression)
C’est le problème majeur qui n’est pas encore résolu. Cependant, de nombreux travaux de recherche de diverses sociétés et de la recherche universitaire sont en cours dans les centres GIST.
Le Prof. Leyvraz est en train d’étudier par ex. si et dans quels cas le taux plasmatique de Glivec® diminue au cours du traitement, parce que l’élimination du médicament de l’organisme a été accélérée. De manière générale, on cherche à savoir dans son institut s’il existe un rapport entre la période de temps sans récidive et le taux plasmatique de Glivec®. En effet, ce taux peut être extrêmement variable chez des patients qui ont le même dosage du médicament. Si c’était le cas, on pourrait doser Glivec® individuellement de façon optimale.
Les études scientifiques officielles, principalement aux Etats-Unis, ne démontrent pas encore qu’un dosage plus élevé de Glivec® pourrait être important. (Remarque de l’auteur du protocole: ces études ont cependant un grand désavantage selon les connaissances et analyses du Life Raft Group: elles ne prennent pas en compte dans l’évaluation le dosage de Glivec® qui a réellement été administré jusqu’à la récidive (le dosage effectif), mais le dosage attribué au patient par ordinateur au début (intent to treat, destiné à traiter). Les études du Life Raft Group en question ont le désavantage qu’il ne s’agit pas d’une méthode irréprochable sur les plans scientifique et statistique. Nos membres ont reçu ces études récemment. Pour ma part, je suis toutefois persuadé qu’un dosage plus élevé est important et, d’ailleurs, mon dosage de Glivec® a été mis à 600 mg il y a 3 ans déjà sur le conseil (en passant par le Life Raft Group) du Prof. Demetri de Boston (DFCI), et cela en accord avec le Prof. Leyvraz. Du reste, j’ai eu jusqu’à présent un taux plasmatique très élevé avec 600 mg de Glivec® au cours des examens du Prof. Leyvraz).
Ainsi, le problème du dosage correct de Glivec® pour éviter les récidives doit continuer à faire l’objet de recherches. Selon certaines indications, il faut augmenter la dose initiale de 400 mg à 600 mg après quelques mois. Toutefois, le point de vue du Prof. Leyvraz concernant le taux plasmatique de Glivec® représente probablement un élément très important et nous attendons avec impatience sa publication sur le sujet.
Indication: les dosages mentionnés signifient toujours „milligramme par jour“
Jusqu’à présent, il a déjà été établi en ce qui concerne le traitement des GIST qu’en cas de récidive (nouvelle croissance de la tumeur), le dosage de Glivec® devrait être augmenté en premier lieu de 400 à 800, voire 1000 mg, pour autant que le patient le supporte. Dans certains cas (env. 30%), cela a pu arrêter le développement de la tumeur. En outre, quelques études cliniques sont en cours avec de nouvelles substances. Tant qu’elles sont seulement en phase I, elles ne sont que difficilement accessibles pour nous. Nous espérons cependant que ces substances en phase II seront également analysées en Suisse et disponibles pour nos patients qui ont des récidives. Toutefois, cela ne sera vraisemblablement pas le cas avant 2006. La Maison de la Vie et le Life Raft Group mettent constamment à jour l’état des recherches. A l’heure actuelle, le Prof Leyvraz dispose de SU 11248 de Pfizer, qui agit apparemment jusqu’à présent de manière efficace chez certains des patients présentant des résistances à Glivec®, chez qui il a stoppé la croissance de la tumeur. Cependant, il n’existe pas encore de données sur la durée de l’efficacité du traitement, i.e. pendant combien de temps la progression de la tumeur a pu être arrêtée. De nombreuses études sont en cours sur l’utilisation adjuvante de Glivec® (utilisation prophylactique du médicament après une résection totale de toutes les tumeurs pour empêcher l’apparition de nouvelles tumeurs) ainsi que sur l’utilisation néoadjuvante de Glivec®, qui analysent l’emploi du médicament longtemps ou juste avant une opération, l’objectif étant de réduire la tumeur en vue de l’opération.
Il semble que les mutations des GIST sur les exons ne se comportent pas toutes de la même manière. De plus, tous les médicaments n’ont pas la même efficacité sur toutes les mutations. Tôt ou tard, la détermination de l’exon de la mutation sera un élément important. Selon le Prof Leyvraz, il existe aussi des endroits en Suisse qui effectuent ces études.
Le Life Raft Group et la Maison de la Vie sont constamment en train de trouver et communiquer toutes les possibilités d’études cliniques de nouvelles substances. Les membres du groupe suisse recevront ces informations périodiquement de ma part.
Si quelqu’un a un problème en raison de résistances à Glivec®, je lui communiquerai volontiers les possibilités actuelles (substances et lieux d’études) et en informerai son médecin. En tant qu’expert des GIST en Suisse, le Prof. Leyvraz est bien entendu toujours au courant des dernières substances/études. Il nous a de nouveau affirmé qu’il prendrait chaque patient atteint de GIST dans son institut pour une seconde opinion ou l’inclurait lorsque c’est possible dans une étude en cours, également dans son institut.
4. Le Groupe d’entraide GIST Suisse: évolution future
Tout d’abord, nous remercions les trois conférenciers pour leurs exposés intéressants et très importants pour nous ainsi que pour leurs réponses à nos questions. Nous remercions également Madame Susanne Blach, qui a assuré la traduction allemand-français-allemand. Elle l’a fait de façon très professionnelle et c’est la meilleure interprète que j’ai connue jusqu’à présent.
En ce qui concerne maintenant notre groupe d’entraide, je suis prêt à continuer de diriger le groupe d’entraide GIST Suisse comme jusqu’à présent, à assurer la coordination médicale avec le Life Raft Group et la Maison de la Vie et à communiquer les informations en allemand et en français à la Maison de la Vie et au groupe suisse aussi longtemps que je serai en aussi bonne santé.
Cependant, il y a peut-être d’autres besoins auxquels on pourrait mieux subvenir avec des groupes d’entraide régionaux, afin de se rencontrer par ex. de temps en temps pour échanger des informations, faire une excursion, se rendre à un événement culturel, discuter des problèmes des patients et de leurs accompagnants, etc. Je pourrais m’imaginer que l’on constitue des groupes dans les Grisons, dans la région orientale, nord-ouest, Zurich, la région centrale, Berne et en Romandie. Les Romands pourraient éventuellement se rencontrer avec nos amis français de la Savoie à Genève ou Lausanne.
Vos souhaits m’intéressent et j’aurais besoin d’une sorte de chef (contact avec les patients) pour chaque groupe. Etant donné que nous n’avons plus eu assez de temps pour une discussion plus approfondie lors de notre rencontre, j’attends vos suggestions et souhaits par e-mail, courrier, téléphone et nous les analyserons ensuite. Nous pourrions discuter avec chaque chef régional pour voir si une formation est possible et nécessaire. Nous avons au moins un membre qui est déjà actif dans un groupe général d’entraide pour les patients cancéreux. Il pourrait nous aider. En Romandie, un travail en collaboration serait peut-être possible entre Roger Horn et Bertrand de La Comble de Chambéry, le représentant national du Life Raft Group en France.
Je reviendrai sur ces points dans le courant de l’été et contacterai nos membres individuellement.
Pour conclure, je remercie Monsieur Markus Wartenberg, le porte-parole (directeur) de la Maison de la Vie, pour sa présence. Nous avons une très bonne collaboration étroite et il nous apporte son soutien où il peut. Sur les 60 membres du groupe d’entraide GIST Suisse à l’heure actuelle, 43 se sont également inscrits à la Maison de la Vie. Sans notre relation avec la Maison de la Vie et le Life Raft Group, nous serions très mal informés. Ces deux organisations vont demander la formation d’un réseau GIST mondial (Global GIST-Network) lors du sommet des patients de Dublin (du 17 au 19 juin 2005). Je participerai également à cette réunion et dirigerai un séminaire d’1 1/2 heure „Living with a chronic disease“ (vivre avec une maladie chronique).
Nous devons le soutien financier de notre réunion à Novartis Pharma Suisse, oncologie. Nous avons eu le plaisir de la présence de Mme Dr. Cornelia Tschopp, manager du produit Glivec® de Novartis Pharma Suisse, accompagnée de deux assistantes, ainsi que de la dirigeante de la fondation pour la transplantation de la moelle osseuse, Mme Candy Heberlein. Madame Heberlein s’occupe des patients atteints de leucémie, dont certains sont traités efficacement avec Glivec®. Elle exerce cette activité depuis 10 ans déjà avec un grand engagement. Nous avons une collaboration de très bonne entente.
Nous avons également été très satisfaits de la technique, du service et du repas Au Premier (Candrian Catering) ainsi que de la technique microphonique de la société AV Ganz SA.
Je remercie pour conclure tous les participants d’être venus. 40 patients atteints de GIST et 22 accompagnants („care-giver“) étaient là. En comptant les dames et messieurs mentionnés plus haut, un total de 71 personnes étaient présentes à notre deuxième réunion GIST à Zurich.
Aucun patient atteint de GIST ne doit être seul!
Meilleures salutations
Ulrich Schnorf
Dr.sc.nat., pharmacien industriel et biochimiste
Sterenweg 7, 6300 Zug
Tél 041 710 80 58, FAX 041 710 80 78
e-mail: ulrich.schnorf@bluewin.ch
PS: la forme masculine a toujours été utilisée pour simplifier, mais il va de soi que la forme féminine est placée sur le même pied d’égalité.